SINET4 利用申請書(地域IP網)
                                                                       ver 1.2
国立情報学研究所  学術基盤推進部 
学術基盤課課長 殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成○年○月○日

「国立情報学研究所学術情報ネットワーク加入細則」を遵守し、次のとおり申請します。
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当該ガイドラインを            □承諾する            □承諾しない 

機関名：

■申請者(LAN管理責任者)
  ・管理者ID：
  ・所属：
  ・氏名：

■利用サービス管理者
  ・利用サービスID: (以前取得したIDがあれば記述)
  ・所属: 
  ・職名: 
  ・氏名: 
  ・郵便番号: 
  ・住所: 
  ・E-mail: 
  ・TEL: 
  ・FAX: 

■事務担当者
  ・所属：
  ・職名：
  ・氏名：
  ・郵便番号：
  ・住所：
  ・E-mail：
  ・TEL：
  ・FAX：

■加入機関情報
  ・接続拠点名: (加入機関様側の接続拠点名称を記入)
  ・接続地住所: (加入機関様側の接続地住所を記入)
  ・接続地郵便番号:  (加入機関様側の接続地郵便番号を記入)
  ・運用連絡用メールアドレス: 
  ・障害連絡用FAX登録番号: 

■接続情報
  ・地域IP網(Bフレッツ)を利用して接続する場合の注意事項について *1
        □ 了承します
        □ 了承できません

  ・申請種別 ┬ □ 新規に接続する（加入承認済み）
             ├ □ 既にSINETに接続しているネットワークの接続変更
             ├ □ 登録情報の変更
             └ □ ユーザー名、パスワードの再発行

  ・LAN側IPアドレス ┬ □ プライベートIPアドレスを利用（端末型接続）
                    └ □ グローバルIPアドレスを利用（LAN型接続）
                       └(    .    .    .    /   ) *2

  ・利用地域 ┬ □ NTT東日本
             └ □ NTT西日本

  ・利用タイプ ┬ □【NTT東日本・NTT西日本】ビジネス
               ├ □【NTT東日本・NTT西日本】ベーシック
               └ □【NTT西日本・光プレミアム】ファミリータイプ


■利用期間
  ・接続希望予定日時: (平日 9:00～17:00 の間で対応可)
  ・接続終了予定日時: 

■備考


※ 時間外での接続希望予定日時の場合、SINETから作業対応可能時間帯を指定、
   もしくは作業日変更のお願いをすることがあります。なお、SINETから指定
   した場合の日時を変更することはできません。予めご了承ください。

※ 選択項目（"□"が記載されている項目）については、該当する項目の
   "□"を"■"に替えていただくか、該当しない項目を削除して下さい。

*1 地域IP網(Bフレッツ)を利用してSINETに接続する場合の注意事項に
   ついては、下記URLに記載されています。ご理解ご了承の上お申込み
   下さい。("了承します"をご選択頂いていない場合、受理できません)
  http://www.sinet.ad.jp/Access_environment/B-Flets_connection

*2 ご利用されるグローバルIPアドレスをご記入下さい。
   SINETから新規または追加でIPアドレスの割り当てをご希望の場合は
   申請窓口(apply@sinet.ad.jp)までご連絡ください。

                                                                                

SINET4 利用申請書(地域IP網)
                                                                       ver 1.2
国立情報学研究所  学術基盤推進部 
学術基盤課課長 殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成○年○月○日

「国立情報学研究所学術情報ネットワーク加入細則」を遵守し、次のとおり申請します。
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当該ガイドラインを            □承諾する            □承諾しない 

機関名：イグザンプル大学

■申請者(LAN管理責任者)
  ・管理者ID：SAZ9999A
  ・所属：情報企画課
  ・氏名：国情 研一

■利用サービス管理者
  ・利用サービスID: SBZ9999B
  ・所属: 情報企画課
  ・職名: 課長
  ・氏名: 国情 研一
  ・郵便番号: 101-8430
  ・住所: 東京都千代田区一ツ橋2-1-2
  ・E-mail: sample@example.ac.jp
  ・TEL: 03-4212-****
  ・FAX: 03-4212-****

■事務担当者
  ・所属：
  ・職名：
  ・氏名：
  ・郵便番号：
  ・住所：
  ・E-mail：
  ・TEL：
  ・FAX：

■加入機関情報
  ・接続拠点名: イグザンプル大学
  ・接続地住所: 東京都千代田区一ツ橋2-1-2
  ・接続地郵便番号: 101-8430
  ・運用連絡用メールアドレス: sample@example.ac.jp
  ・障害連絡用FAX登録番号: 03-4212-****

■接続情報
  ・地域IP網(Bフレッツ)を利用して接続する場合の注意事項について *1
        ■ 了承します
        □ 了承できません

  ・申請種別 ┬ ■ 新規に接続する（加入承認済み）
             ├ □ 既にSINETに接続しているネットワークの接続変更
             ├ □ 登録情報の変更
             └ □ ユーザー名、パスワードの再発行

  ・LAN側IPアドレス ┬ □ プライベートIPアドレスを利用（端末型接続）
                    └ ■ グローバルIPアドレスを利用（LAN型接続）
                       └( WWW. XXX. YYY. ZZZ/24   ) *2

  ・利用地域 ┬ ■ NTT東日本
             └ □ NTT西日本

  ・利用タイプ ┬ □【NTT東日本・NTT西日本】ビジネス
               ├ ■【NTT東日本・NTT西日本】ベーシック
               └ □【NTT西日本・光プレミアム】ファミリータイプ

■利用期間
  ・接続希望予定日時: 2011年4月1日   13:00 ～
  ・接続終了予定日時: 2015年3月13日  

■備考
　フレッツ東に新規で接続いたします。