VPN 利用開始申請書 (L3・L2,　新規・変更・解除)

国立情報学研究所  学術基盤推進部 
学術基盤課課長 殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成○年○月○日

「国立情報学研究所学術情報ネットワーク加入細則」を遵守し、次のとおり申請します。
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当該ガイドラインを            □承諾する            □承諾しない

申請種別:      □新規       □変更       □解除

申請用ID(変更/解除の場合):
VPN名：
利用目的：

■利用期間
  ・利用開始予定日：
  ・利用終了予定日：

■グループ代表者
　・機関名：
　・所属：
　・氏名：
　・E-Mail：
　・TEL：　　　　※後日，NIIから電話にて本人確認を行う場合があります
　・FAX：

■グループメンバA
　・機関名：
　・所属：
　・氏名：
　・E-Mail：
　・TEL：
　・FAX：
　・利用希望ノード：
　・インタフェース種別：
　・接続用IPアドレス：（L3VPNの場合記入）

■グループメンバB
　・機関名：
　・所属：
　・氏名：
　・E-Mail：
　・TEL：
　・FAX：
　・利用希望ノード：
　・インタフェース種別：
　・接続用IPアドレス：（L3VPNの場合記入）

・・・（以下，メンバの数だけ繰り返し記入）

■備考：


※ 選択項目（"□"が記載されている項目）については、該当する項目の
   "□"を"■"に替えていただくか、該当しない項目を削除して下さい。

※プロジェクトの詳細，ネットワークの接続構成が分かる資料を添付してください